Câncer de Pele de Células de Merkel

O carcinoma de células de Merkel é um tipo raro de câncer de pele que começa quando as células de Merkel crescem fora de controle. Como as células são um tipo de células neuroendócrinas, às vezes é denominado carcinoma neuroendócrino da pele. Outro nome para o carcinoma de células de Merkel é carcinoma trabecular.

Tratamentos do Câncer de Pele de Células de Merkel

Após o diagnóstico e estadiamento do câncer de pele de células de Merkel o médico discutirá com o paciente a melhor opção terapêutica. As opções de tratamento dependerão do estadiamento da doença, bem como de outros fatores, como estado de saúde geral e preferências pessoais do paciente.

As opções de tratamento para o câncer de pele de células de Merkel dependem do estadiamento da doença, podendo incluir cirurgia, quimioterapia, imunoterapia e radioterapia. Em muitos casos, uma combinação desses tratamentos pode ser utilizada.

Dependendo dos tratamentos a serem realizados a equipe multidisciplinar será composta por dermatologista, oncologista, cirurgião e radioterapeuta. Mas, muitos outros profissionais poderão estar envolvidos durante o tratamento, como, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos.

É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às necessidades de cada paciente.

Tomando decisões sobre o tratamento. É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às suas necessidades.

Obtendo uma segunda opinião. É um direito seu procurar uma segunda opinião. Isso pode lhe trazer mais informações e ajudá-lo a se sentir mais confiante sobre o tratamento que escolher.

Pensando em participar de um estudo clínico. Em alguns casos, podem ser a única maneira para ter acesso a novos tratamentos. Ainda assim, estudos clínicos podem não ser adequados para todos. Se você quiser saber mais sobre os estudos clínicos que podem ser indicados para você, converse com seu médico.

Considerando métodos complementares e alternativos. Estes métodos podem incluir vitaminas, ervas e dietas especiais, ou outros métodos, como acupuntura ou massagem. Os métodos complementares se referem a tratamentos usados ​​junto com seu atendimento médico regular. E os tratamentos alternativos são usados ​​em vez do tratamento médico. Embora alguns destes métodos possam ser úteis para aliviar os sintomas ou ajudar você a se sentir melhor, muitos não foram comprovados cientificamente e não são recomendados. Converse com seu médico antes de iniciar qualquer terapia alternativa.

Escolhendo interromper o tratamento. Para algumas pessoas, quando os tratamentos não estão mais controlando o câncer, pode ser hora de pesar os benefícios e riscos de continuar a tentar novos tratamentos. Se você continuar (ou não) o tratamento, ainda há coisas que você pode fazer para ajudar a manter ou melhorar a sua qualidade de vida. Algumas pessoas, especialmente se a doença está avançada, podem não querer serem tratadas. Existem muitas razões pelas quais você pode decidir querer interromper o tratamento, mas é importante conversar com seus médicos antes de tomar essa decisão. Lembre-se de que mesmo se você optar por não tratar o câncer, você ainda pode e deve receber cuidados de suporte para ajudar com a dor ou outros sintomas.

Cirurgia 

A cirurgia é o principal tipo de tratamento para a maioria dos cânceres de pele de células de Merkel.

Biópsia inicial da pele 

Em muitos casos, uma biópsia da pele é realizada para remover um local suspeito antes mesmo do médico desconfiar que poderia ser câncer de pele de células de Merkel. Entretanto, esse procedimento não é considerado um tratamento para o câncer de pele de células de Merkel. Se a doença é diagnosticada a partir da biópsia, uma excisão ampla é realizada para remover uma área maior da pele e outros tecidos.

Biópsia do linfonodo sentinela

A biópsia do linfonodo sentinela é uma parte essencial para determinar o estadiamento da doença.

Sempre que possível, é importante que a biópsia do linfonodo sentinela seja realizada antes da excisão ampla. Isto assegura maior precisão dos resultados do procedimento.

Se o resultado da biópsia do linfonodo sentinela for negativo, finaliza-se a cirurgia, porque é muito improvável que o câncer tenha se disseminado além deste linfonodo.

Se células cancerígenas são encontradas no linfonodo sentinela, os gânglios linfáticos restantes nessa área são também retirados e enviados para análise. Esse procedimento é denominado dissecção do linfonodo. Após, pode ser realizada a radioterapia na área cirúrgica.

Excisão ampla

Quando o diagnóstico do câncer de pele de células de Merkel é feito por biópsia, provavelmente será necessário ampliar as margens cirúrgicas em torno da lesão, para assegurar que não permaneceram células cancerosas na pele.

A excisão é realizada com anestesia local e deixa uma pequena cicatriz. A amostra retirada é analisada sob um microscópio para verificar e existência de células cancerosas nas bordas da pele.

A excisão ampla difere da biópsia excisional. As margens são maiores, uma vez que o diagnóstico já é conhecido. As margens recomendadas variam dependendo do tamanho do tumor. Tumores maiores exigem margens maiores.

Por exemplo, se o tumor está localizado em um dedo, o tratamento pode requerer a amputação da totalidade do membro afetado pela doença. Mas se o tumor estiver localizado na face, as margens podem ser menores para evitar grandes cicatrizes ou deformações.

Cirurgia de Mohs

A cirurgia de Mohs é realizada quando o objetivo é preservar o máximo possível de pele saudável. Por exemplo, quando um tumor está localizado perto do olho.

Nesta técnica, a pele é removida em camadas muito finas, que são analisadas sob um microscópio para verificar a presença (ou não) de células cancerígenas. Se existirem células cancerígenas, uma nova camada é retirada e assim prossegue até que uma das camadas não mostre mais células com a doença. Essa técnica permite que apenas a doença seja ressecada, poupando o máximo possível de tecido normal.

Dissecção dos linfonodos

Muitas vezes, o câncer de pele de células de Merkel se dissemina para os linfonodos próximos. Se a doença é diagnosticada nos gânglios linfáticos próximos, normalmente, é realizada a dissecção  dos linfonodos.

Neste procedimento, o cirurgião remove todos os gânglios linfáticos da região próxima ao tumor primário.

Essa cirurgia é realizada em centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral. Como qualquer procedimento cirúrgico de grande porte, as complicações podem incluir reações à anestesia, hemorragia, coágulos sanguíneos e infecções. A maioria dos pacientes sentirão dor por algum tempo após a cirurgia. Mas, isso, geralmente pode ser aliviado, se necessário, com medicamentos.

A dissecção completa dos linfonodos também pode provocar alguns efeitos colaterais a longo prazo. O efeito mais importante e preocupante é o linfedema. Os gânglios linfáticos da virilha ou da axila normalmente drenam o líquido para os membros. Se eles forem removidos, o líquido pode se acumular, provocando inchaço permanente nos membros.

Enxerto de pele e cirurgia de reconstrução

Após a remoção de grandes áreas da pele, pode não haver pele suficiente para fechar a cicatriz cirúrgica. Nestes casos, pele saudável de outras partes do corpo pode ser enxertada sobre a cicatriz para melhorar a aparência da cirurgia. Em alguns casos, podem ser realizados outros procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

Radioterapia 

O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor.

A radioterapia do câncer de pele de células de Merkel pode ser administrada nas seguintes situações:

  • Para tratar a área principal do tumor primário após a cirurgia com o objetivo de destruir as células cancerígenas remanescentes. Isto é importante se existe uma chance de recidiva da doença.
  • Para tratar o tumor principal, se a cirurgia não for uma opção, por exemplo, se o paciente não tiver condições físicas para a cirurgia ou se o tumor estiver localizado em local que não possa ser removido.
  • Para tratar os gânglios linfáticos próximos ao tumor principal. Se o resultado da biópsia do linfonodo sentinela não foi conclusivo ou se a biópsia não foi realizada, a radioterapia pode ser realizada na região. Isso pode ser feito depois da dissecção dos linfonodos ou pode até mesmo ser realizada em vez da dissecação dos linfonodos.
  • Para tratar a recidiva do câncer de pele de células de Merkel após a cirurgia.
  • Para tratar a disseminação do câncer de pele de células de Merkel para outros órgãos, muitas vezes associada a outros tratamentos. Neste caso, a radioterapia é realizada para retardar o crescimento do tumor e/ou aliviar os sintomas provocados pela disseminação da doença.

Quando utilizada para tratar o câncer de pele de células de Merkel, a radioterapia é geralmente administrada 5 dias por semana, durante várias semanas. A duração do tratamento pode ser menor se estiver sendo administrada apenas para aliviar os sintomas causados ​​pela disseminação da doença.

Possíveis efeitos colaterais

Os efeitos colaterais comuns dependem da região irradiada podendo incluir:

  • Alterações na pele.
  • Perda de cabelo.
  • Náuseas.

Estes efeitos colaterais são geralmente de curto prazo e tendem a desaparecer com o término do tratamento.

Quimioterapia 

Quimioterapia é o uso de medicamentos para destruir as células cancerígenas. A quimioterapia sistêmica é administrada por via venosa ou oral, tendo como alvo as células cancerosas do corpo. A quimioterapia é geralmente útil para o controle da doença avançada.

Como o câncer de pele de células de Merkel é raro, não existem estudos sobre o uso da quimioterapia em ensaios clínicos. Em função disso, a quimioterapia tem sido útil no tratamento de outros tipos de tumores neuroendócrinos de crescimento rápido. Os medicamentos quimioterápicos mais utilizados para o câncer de pele de células de Merkel avançado incluem:

Na maioria das vezes, a cisplatina ou carboplatina são administradas junto com o etoposido. O topotecano tende a ter menos efeitos colaterais severos, por isso pode ser uma opção para alguns pacientes mais velhos ou tenham problemas outros problemas de saúde.

Outra combinação de medicamentos usada é a CAV – ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina.

Estes medicamentos são administrados por via intravenosa, geralmente uma vez a cada algumas semanas. Eles muitas vezes reduzem o tamanho dos tumores ou pelo menos retardar seu crescimento e disseminação e aliviam alguns sintomas provocados pela doença. Mas. normalmente esses tipos de câncer voltam a crescer após um tempo.

Possíveis efeitos colaterais

Os medicamentos quimioterápicos atacam as células que se dividem rapidamente, por isso são utilizados no tratamento do câncer. Entretanto, outras células do corpo, como as da medula óssea, revestimento da boca e dos intestinos, e os folículos pilosos, também se dividem rapidamente, por isso são também susceptíveis de ser afetadas pela quimioterapia, levando a alguns efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do paciente, dos medicamentos utilizados, da dose administrada e do tempo de tratamento, e incluem:

  • Perda de cabelo
  • Feridas na boca
  • Perda de apetite
  • Náuseas e vômitos
  • Diarreia ou constipação.
  • Infecção, devido a diminuição dos glóbulos brancos.
  • Hematomas ou hemorragias, devido a diminuição das plaquetas.
  • Fadiga, devido a diminuição dos glóbulos vermelhos.

A maioria destes efeitos colaterais é de curto prazo e tendem a desaparecer ao término do tratamento. No entanto, mantenha o médico informado sobre qualquer sintoma, pois a maioria desses efeitos pode ser gerenciada de forma eficaz.

Imunoterapia 

A imunoterapia é o uso de medicamentos que ajudam o próprio sistema imunológico do paciente a destruir as células cancerígenas. Esta é uma forma promissora de tratamento para o carcinoma de células de Merkel, principalmente se a doença estiver disseminada.

Inibidores do controle imunológico

Uma função importante do sistema imunológico consiste na sua capacidade de atacar as células normais e anormais do corpo. Para fazer isso, ele usa pontos de verificação – as chamadas moléculas de controle imunológico em células imunológicas que precisam ser ativadas (ou desativadas) para iniciar uma resposta imunológica. As células cancerígenas, às vezes, usam esses pontos de controle para evitar serem atacadas pelo sistema imunológico.

Por exemplo, o PD-1 é uma proteína de ponto de verificação nas células do sistema imunológico denominadas células T. Normalmente age como um tipo de interruptor desligado que impede que as células T ataquem outras células do corpo. Ele faz isso quando se liga à PD-L1, uma proteína em células normais (e câncer). Algumas células cancerígenas têm grandes quantidades de PD-L1, o que permite que escapem do ataque imunológico.

Os medicamentos que têm como alvo o PD-1 ou PD-L1 podem bloquear essa ligação e estimular a resposta imunológica contra as células cancerígenas, como por exemplo:

  • Avelumab, que tem como alvo o PD-L1.
  • Pembrolizumab e nivolumab, que bloqueiam a PD-1.

Esses medicamentos são administrados por infusão intravenosa, geralmente a cada 2 ou 3 semanas. Eles mostraram-se eficazes para reduzir ou retardar o desenvolvimento de alguns tumores avançados de câncer de pele de células de Merkel, mesmo após não responderem a outros tratamentos.

Outros inibidores do ponto de controle imunológico também estão sendo estudados para uso contra o câncer de pele de células de Merkel. 

Possíveis efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da imunoterapia podem incluir:

  • Náuseas.
  • Erupção cutânea.
  • Dor nas articulações.
  • Perda de apetite.
  • Diarreia ou constipação.

Outros efeitos colaterais mais severos ocorrem com menos frequência:

Reações à infusão. Alguns pacientes podem apresentar tipo uma reação alérgica à infusão enquanto recebem os medicamentos. Os sintomas podem incluir febre, calafrios, rubor facial, erupção cutânea e dificuldade respiratória. Podem ser prescritos medicamentos antes de cada infusão para diminuir o risco de ocorrer qualquer reação durante o procedimento.

 Reações autoimunes. Esses medicamentos agem basicamente removendo os freios do sistema imunológico do corpo. Às vezes, o sistema imunológico ataca outras partes do corpo, o que pode provocar problemas importantes nos pulmões, intestinos, fígado, glândulas produtoras de hormônios, rins ou outros órgãos.

Por essa razão, é importante informar, imediatamente, quaisquer alterações ou novos efeitos colaterais ao seu médico, porque muitas vezes, o tratamento pode precisar ser interrompido ou a dose dos medicamentos ser modificada.

Tratamento por Estágio

Como o câncer de pele de células de Merkel é raro, ainda não existem estudos conclusivos sobre a melhor forma de tratar este tipo de câncer em ensaios clínicos. Por essa razão alguns médicos podem sugerir outros tipos de tratamento do que os listados aqui.

O tratamento do câncer de pele de células de Merkel depende se existe disseminação para outros órgãos. Dessa forma, é muito importante realizar exames corretos para determinar a extensão da doença, como, por exemplo, biópsia do linfonodo sentinela e exames de imagem.

Outros fatores, como a localização do tumor, idade e estado geral de saúde do paciente também podem influenciar as opções de tratamento.

Câncer de pele de células de Merkel sem disseminação

Estes tumores estão restritos à pele e são diagnosticados no momento do exame físico e com exames de imagem. Após o diagnóstico do câncer de pele de células de Merkel é realizada a biópsia do linfonodo sentinela para verificar se a doença atingiu os gânglios linfáticos.

Após a biópsia, o tumor principal na pele é tratado com excisão local ampla para retirar toda a doença. Se o tumor está localizado em local de difícil acesso é realizada uma cirurgia ampla ou de Mohs. A radioterapia pode ser outra opção em vez da cirurgia para alguns pacientes.

Se a biópsia do linfonodo sentinela não diagnosticou doença nos gânglios linfáticos, alguns médicos podem sugerir apenas o acompanhamento clínico sem qualquer tratamento adicional, principalmente se o tumor principal era pequeno. Mas, como o  câncer de pele de células de Merkel, muitas vezes, se dissemina para os gânglios linfáticos, a maioria dos médicos prescreve a radioterapia de linfonodos por segurança.

Câncer de pele de células de Merkel com disseminação para os linfonodos

Após a confirmação por biópsia, todo o tumor principal na pele é removido por excisão ampla. Se o tumor está localizado em local de difícil acesso é realizada uma cirurgia ampla ou de Mohs.

A radioterapia é frequentemente administrada no local onde o tumor foi removido, principalmente se o médico considerar que existe um risco recidiva.

Outras opções de tratamento podem incluir dissecção dos linfonodos e quimioterapia para tentar diminuir as chances de recidiva.

Câncer de pele de células de Merkel com disseminação para outros órgãos

Se o câncer de pele de células de Merkel se disseminou para outros órgãos, o tratamento muitas vezes pode controlar a doença e aliviar os sintomas, mas é muito difícil obter-se a cura neste estágio.

As opções de tratamento podem incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou alguma combinação destes. Os benefícios de cada tratamento precisam ser ​​avaliados, bem como seus efeitos colaterais. Certifique-se de entender o objetivo de cada tratamento e suas possíveis desvantagens antes de iniciar o tratamento.

O tratamento com medicamentos imunoterápicos, como avelumab ou pembrolizumab pode ser outra opção. Estes tipos de medicamentos podem reduzir alguns tumores de câncer de pele de células de Merkel e tendem a ter menos efeitos colaterais do que a quimioterapia padrão, embora, muitas vezes, os efeitos colaterais possam ser mais severos.

Como esses tipos de câncer podem ser mais difíceis de serem tratados com as terapias atuais, os pacientes devem considerar a participação em um estudo clínico com novos medicamentos e combinações de diferentes tipos de tratamentos.

Recidiva do câncer de pele de células de Merkel

Se o câncer de pele de células de Merkel recidiva após o tratamento inicial, a terapêutica posterior dependerá do local da recidiva e dos tratamentos já realizados.

Se o tumor recidiva no local onde se iniciou, a cirurgia, com margens mais amplas, pode ser realizada para tentar removê-lo. Isto pode ser seguido por radioterapia, se não tiver sido administrada anteriormente. Se os linfonodos próximos não foram tratados, eles podem ser retirados e/ou tratados com radioterapia. Alguns médicos indicam quimioterapia, embora não esteja claro se isso pode ser útil.

Se o câncer recidiva nos gânglios linfáticos próximos, que ainda não foram tratados, eles podem ser retirados e/ou tratados com radioterapia. Alguns médicos podem indicar quimioterapia, embora, não esteja claro sua utilidade nesse momento.

Muitas vezes, tumores que recidivam para outros órgão são mais difíceis de serem tratados. A cirurgia e/ou radioterapia pode ser realizada, mas o objetivo é, geralmente, o alívio dos sintomas da doença. A quimioterapia, muitas vezes pode reduzir ou retardar o crescimento do tumor por um período de tempo e aliviar os sintomas. A quimioterapia também pode ter efeitos colaterais que precisam ser levados em consideração. O tratamento com medicamentos imunoterápicos, como avelumab ou pembrolizumab pode ser outra opção. Esses medicamentos mostraram ser úteis contra alguns cânceres de pele de células de Merkel avançados.

Os benefícios de cada tratamento devem ser avaliados ​​contra seus efeitos colaterais. Certifique-se de entender o objetivo de cada tratamento e suas possíveis desvantagens antes de iniciar o tratamento.

Como esses tipos de câncer podem ser mais difíceis de serem tratados, os pacientes devem considerar a participação em um estudo clínico com novos medicamentos e combinações de diferentes tipos de tratamentos.